Rol del Cirujano Dentista en el Equipo Multidisciplinario durante el Tratamiento de los Pacientes con Cáncer Irradiados en la Región de Cabeza y Cuello
El cáncer de cabeza y cuello corresponde al 3,3% de los casos de neoplasias malignas en el ser humano (Siegel et al., 2014), siendo diagnosticados en la mayoría de las veces en estadios avanzados. Consecuentemente, el tratamiento generalmente es quirúrgico complementado con radioterapia y/o quimioterapia, o únicamente radioterapia con quimioterapia adyuvante (Rosales et al., 2009). El tratamiento es en muchos casos mutilante o paliativo, afectando la calidad de vida y tiempo de sobrevida del paciente (González-Arriagada et al., 2010).
En general los pacientes con cáncer de cabeza y cuello son sometidos a altas dosis de radiación. La radioterapia produce efectos colaterales, debido a que afecta tanto a las células malignas como a las células normales que presentan un alto nivel de replicación. Estos efectos adversos pueden ser clasificados en agudos, aquellos que ocurren durante la radioterapia o tardíos, aquellos que afectan a los pacientes después del tratamiento (Sciubba & Goldenberg, 2006; Jham et al., 2008).
Tabla I. Efectos colaterales asociados a radioterapia de la región de cabeza y cuello.
Efectos Agudos
– Mucositis oral
– Candidosis
– Disgeusia/Ageusia
– Dermatitis
– Trismus
– Xerotomía/Hiposalivación
– Disfagia
Efectos Tardíos
– Caries de radiación
– Osteorradionecrosis
Se ha relatado en la literatura que el acompañamiento del paciente por un equipo multidisciplinario durante la radioterapia es de vital importancia para disminuir las complicaciones desencadenadas por estos efectos adversos. Por lo tanto, la evaluación odontológica preradioterapia es una fase importante en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con cáncer oral, disminuyendo fundamentalmente las necesidades de tratamiento odontológico durante y post-radioterapia (Specht, 2002; Schiødt & Hermund, 2002; Jham & Silva Freire, 2006; Rosales et al., 2009; González-Arriagada et al., 2010).
La mucositis oral es una complicación severa que afecta la calidad de vida y que en varios casos lleva a suspender la radioterapia, aumentando los costos del tratamiento y complicando la sobrevida del paciente. Las úlceras asociadas disminuyen la función de la mucosa oral como barrera contra infecciones (Handschel et al., 2001). Aparece generalmente en la segunda semana de tratamiento, causando dolor severo y dificultad para comer y hablar (Russo et al., 2008; Madan et al., 2008; Rosenthal & Trotti, 2009). Los locales más comunes de aparecimientos es mucosa no queratinizada de piso de boca, lengua, mucosa yugal, labios y paladar blando. En algunos casos persiste por dos a tres semanas después del término de la radioterapia (Köstler et al., 2001). La severidad se ve aumentada cuando la radioterapia es asociada con quimioterapia (Öhrn et al., 2001; Scully et al., 2003). La escala más usada para graduar la mucositis oral es la propuesta por la OMS, que la clasifica en grado 0, cuando no hay signos ni síntomas; grado 1, cuando la mucosa está eritematosa y dolorosa; grado 2, caracterizado por úlceras, el paciente puede comer normalmente; grado 3, cuando el paciente tiene úlceras y sólo puede beber líquidos; y grado 4, cuando el paciente no puede comer ni beber (Scully et al., 2004). Diversas alternativas de tratamiento han sido propuestas en la literatura, siendo de carácter preventivo y paliativo. Estas terapias incluyen laserterapia con laser de baja potencia, corticoide tópico, analgésicos sistémicos, anestésico tópico, clorhexidina entre otros (González-Arriagada et al., 2010).
La candidosis es la infección oportunista más común en la cavidad oral de los pacientes irradiados en la región de cabeza y cuello. Afecta generalmente paladar duro y blando, lengua y mucosa yugal (Redding et al., 1999; Grötz et al., 2003; Corvò et al., 2008). Generalmente es de tipo pseudomembranosa, aunque puede presentarse de tipo eritematosa en algunos casos. Los principales factores asociados para el desarrollo de candidosis son xerostomía, uso prótesis dental y tabaquismo (Nicolatou-Galitis et al., 2003). El tratamiento incluye antifúngicos tópicos en colutorio o gel y anfúngicos sistémicos del tipo azoles.
La dermatitis afecta la piel que se encuentra dentro del campo de radiación, y presenta alteraciones como eritema, ampollas, descamación, ulceración, ardor y dolor. Las lesiones desaparecen poco después del término de la radioterapia. El tratamiento es de tipo preventivo y paliativo, e incluye cremas hidratantes e cicatrizantes, algunas con corticoide y antibiótico en su formulación (González-Arriagada et al., 2010).
Disgeusia y pérdida del gusto es otro efecto colateral asociado a la dosis acumulativa de radiación. Es generalmente transitoria y aparece desde la segunda o tercera semana de terapia. Esta alteración ocurre como un efecto de la radiación sobre las papilas gustativas y cambios en la saliva. Si bien, es una complicación que normalmente vuelve a lo normal en un período menor de seis meses, en algunos paciente es permanente. La prescripción de comprimidos de sulfato de zinc puede ayudar (González-Arriagada et al., 2010). También se ha relatado la presencia de alteración en la sensibilidad en pacientes irradiados por cáncer de lengua (Sharp et al., 2008). La disfagia y problemas del habla son complicaciones asociada a la cirugía y efectos adversos de la radioterapia, como mucositis y xerostomía. Cuando la articulación temporomandibular y los músculos masticadores están incluidos dentro del campo de radiación puede acontecer trismus, lo que usualmente limita la apertura bucal de manera temporal (Hancock et al., 2003), pero sin tratamiento puede ser permanente. Es provocado por fibrosis de los músculos masticadores, articulaciones temporomandibulares y tejidos blandos adyacentes (Chua et al., 2001).
En pacientes irradiados en el territorio maxilofacial pueden observarse alteraciones funcionales de las glándulas salivares, causando disminución del flujo salivar, cambios en la composición de saliva (concentración de proteínas o pH) y modificaciones de la microflora bacteriana y fúngica (Bonan et al., 2003; Dirix et al., 2006; Chambers et al., 2008). Estas alteraciones comienzan luego en la segunda semana de radioterapia y se recupera parcialmente de seos a doce meses después del término de la radioterapia, sin embargo pueden ser permanentes debido al daño por la radiación de las células acinares (Konings et al., 2005), siendo los acinos serosos más sensibles que los mucosos (Garg & Malo, 1997). El 80% de los pacientes irradiados pueden sufrir de xerostomía, afectando en gran medida la calidad de vida del paciente, siendo necesario evaluar la percepción individual y cuantificar la disminución del flujo salivar durante el tratamiento (Grötz et al., 2003; Pow et al., 2006). Los pacientes son orientados a consumir una mayor cantidad de agua y el uso de saliva artificial.
Dentro de las complicaciones tardías, la más frecuente es la caries de radiación, asociada a efectos directos y, principalmente indirectos, como la hiposalivación, de la radioterapia sobre los dientes. El padrón clínico es distinto y de progresión más rápida comparado con caries en pacientes no irradiados, desarrollando lesiones radiculares e incisales(Silva et al., 2009; González-Arriagada et al., 2010). El tratamiento odontológico restaurador es convencional, sin embargo en caso de destrucción coronaria amplia es preferible el tratamiento de endodoncia con sepultación de la corona, en lugar de la exodoncia del diente en cuestión, para evitar el riesgo de necrosis. La osteorradionecrosis es otra complicación tardía, la que se encuentra asociada a altas dosis de radiación y tiene una incidencia entre 2 y 22% (Jereczek-Fossa & Orecchia, 2002). La radiación causa estrechamiento de los canales vasculares, llevando a la disminución del flujo sanguíneo, pérdida de osteocitos y osteoblastos, reducción de la formación de osteoide y fibrosis medular, dejando al hueso más susceptible a infección y necrosis. (Scully & Epstein, 1996; Wong et al., 1997; Thorn et al., 2000). Ocurre más comúnmente después de un trauma, siendo el principal factor la exodoncia, mas puede ser espontánea. La mandíbula es más afectada que el maxilar, principalmente en el área de los molares inferiores (82%) y el riesgo persiste por toda la vida del paciente (Thorn et al., 2000; Reuther et al., 2003; Oh et al., 2004).
Se aconseja evitar extracciones post-radioterapia, por lo que la evaluación previa a la radioterapia es fundamental. Clínicamente se manifiesta con edema, fístula, celulitis y fracturas patológicas, 15% de los pacientes (Németh et al., 2000). El tratamiento de la osteorradionecrosis es difícil e incierto, e incluye el uso de colutorios antisépticos, antibióticos sistémicos, analgésicos, sin embargo en casos severos requiere tratamiento quirúrgico para la remoción de secuestros óseos y resección ósea, la cual puede ser asociada a oxigenación hiperbárica (González-Arriagada et al., 2010).
La función del cirujano dentista en el diagnóstico de las lesiones malignas de cavidad oral es ampliamente conocida, mas el énfasis de este artículo es la importancia que el odontólogo tiene en el acompañamiento del paciente en la evaluación pretratamiento oncológico y durante el tratamiento, así como la participación post tratamiento, ya sea por necesidades odontológicas propiamente tales o la detección precoz de recidivas de la enfermedad.
